Prénom *
Nom *
Téléphone *
Genre * Femme Homme Autre (svp, précisez à la question suivante)
Précisez votre genre s'il y a lieu
Âge *
Adresse *
Ville *
Code postal *
Précisez votre situation conjugale, s'il y a lieu
Précisez votre occupation principale, s'il y a lieu
Revenus (optionnel, à des fins statistiques) Je préfère ne pas répondre Moins de 15 000 $ 15 000 $ à 30 000 $ 30 000 $ à 45 000 $ 45 000 $ à 70 000 $ Plus de 70 000 $
Comment avez vous découvert notre service? (optionnel) Un proche m'en a parlé Un(e) intervenant(e), un(e) psychologue ou un(e) professionnel(le) m'en a parlé En faisant une recherche Google Sur Facebook Sur Instagram Dans les médias Autre (svp, précisez à la question suivante)
Précisez la manière dont vous avez découvert nos services, s'il y a lieu
Type de consultation * Individuelle Conjugale Familiale
S'il s'agit d'une consultation conjugale, quel est le nom et le courriel de votre partenaire qui participera à la consultation?
La consultation s'adresse à * Moi-même Une autre personne Moi-même et une ou plusieurs autre(s) personne(s)
Si une personne mineure participera à la consultation, quel âge a-t-elle?
Motif de la consultation (p. ex., anxiété, solitude)
Précisez vos disponibilités pour les consultations, s'il y a lieu